THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NGUY CƠ THẤP
I. ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương sọ não nguy cơ thấp (CTSN – NCT) được định nghĩa là CTSN có mất tri giác ban đầu hoặc quên sự việc xảy ra sau chấn thương và khi nhập viện tình trạng tri giác từ 13 -15 điểm Glasgow. CTSN – NCT rất thường gặp trong thực tế lâm sàng, chiếm 80% tổng số người bệnh CTSN trong khi CTSN nặng (GCS = 3 - 8 điểm) chỉ chiếm 10% và CTSN nguy cơ thay đổi (GCS = 9 – 12 điểm) chiếm 10% tổng số CTSN. Dù bệnh nhân bị CTSN – NCT còn khá tỉnh táo nhưng nhiều bệnh nhân vẫn phải phẫu thuật và có thể tử vong do không điều trị kịp thời. Tỷ lệ bệnh nhân CTSN – NCT phải mổ dao động từ 10 – 20% và tỷ lệ tử vong là 3 – 5%. Bệnh nhân bị CTSN – NCT thường tỉnh táo nên thấy thuốc và cả gia đình bệnh nhân chủ quan, không quan tâm đúng mức nên dễ mắc sai lầm. Hơn nữa số lượng bệnh nhân bị CTSN – NCT rất lớn chiếm 80% tổng số CTSN nên chúng ta phải có thái độ đúng khi chẩn đoán , theo dõi, và điều trị loại bệnh lý này.
II. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
Bệnh cảnh thường gặp nhất của CTSN – NCT là người bệnh bị mất tri giác ban đầu hay quên sự việc xảy ra sau tai nạn. Khi nhập viện bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn hay tương đối tỉnh táo, không có bất cứ dấu hiệu lâm sàng gì ngoại trừ tình trạng mất tri giác ban đầu và quên sự việc xảy ra. Khi bệnh nhân nhập viện trong tình trạng hoàn toàn tỉnh, chúng ta phải lưu ý đến dấu hiệu: Thời gian mất tri giác ban đầu và thời gian quên sự việc xảy ra là bao lâu? Nếu thời gian đó dài hơn 30 phút, bệnh nhân có nhiều nguy cơ máu tụ nội sọ. Đau đầu khá thường gặp khoảng 70 – 80%, thuốc giảm đau đôi khi có tác dụng giúp bệnh nhân dễ chịu hơn, biểu hiện buồn nôn, nôn thường gặp ở 50 - 60 % bệnh nhân. Một số ít bệnh nhân có biểu hiện ù tai, hoa mắt, chóng mặt, nhìn đôi, sợ ánh sáng, liệt nửa người hay một chi…Tuy nhiên chúng ta phải phân biệt CTSN – NCT với một số trường hợp khác như lún sọ, vết thương sọ não, vỡ nền sọ. Phần lớn những bệnh nhân này tỉnh táo hoặc tương đối tỉnh táo. Đây là những trường hợp khác, chúng không đuợc xếp vào nhóm bệnh nhân CTSN- NCT vì chẩn đoán và xử trí khác nhau.
Tất cả những bệnh nhân mất tri giác ban đầu hoặc quên sự việc xảy ra sau tai
nạn, khi nhập viện trong tình trạng tỉnh táo hoàn toàn phải được chẩn đoán là CTSN – NCT.
III. HÌNH ẢNH X QUANG
- Chụp X quang quy ước: Nên chụp X quang sọ thường với mọi bệnh nhân tổn thương có thể thấy là vỡ xương hay lún xuơng nhưng nhiều trường hợp không có tổn thương gì khác. Dù không có tổn thương rõ trên X quang chúng ta cũng không chủ quan với những bệnh nhân này. Nếu có tổn thương xương chỉ định chụp cắt lớp vi tinh sọ não là bước làm tiếp theo.
- Chụp CLVT: Chỉ định chụp nếu bệnh nhân lơ mơ, GCS 13 -14 điểm hoặc bệnh nhân tỉnh táo kèm theo liệt, co giật, kích thích. Tỉ lệ xác định tổn thương trên phim chụp CLVT dao động từ 30 – 70%. Tại các nước phát triển, máu tụ nội sọ chỉ chiếm 10 – 20 %. Bệnh nhân CTSN - NCT do chỉ định chụp rộng hơn.Tổn thương trên phim chụp CLVT thường gặp nhất là chảy máu màng mềm và dập não chảy máu. Đôi khi có máu tụ NMC khá lớn, đè đẩy đường giữa hay cấu trúc não. Khi đó chỉ định mổ cấp cứu là chỉ định tốt nhất để cứu bênh nhân. Ngoài ra một số tổn thương được ghi nhận trên CLVT là máu tụ trong não, máu tụ DMC nhỏ, vỡ xoang sọ, vỡ nền sọ hay cả những tổn thương nặng như chảy máu não thất. Nhưng Chụp CLVT sớm nhiều khi không phát hiện hết tổn thương vì vậy trong khi theo dõi nếu tri giác xấu đi phải chụp kiểm tra ngay. Tổn thương nhỏ khi bệnh nhân tỉnh trở thành tổn thương rất lớn sau một thời gian.
III. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
Chấn thương sọ não nguy cơ thấp (CTSN – NCT) chẩn đoán không khó khi gặp bệnh nhân mất tri giác ban đầu hoặc quên sự việc xảy ra, vào viện trong tình trạng tri giác GCS 13 – 15 điểm nhưng xử trí là vấn đề gặp nhiều khó khăn chụp X quang quy ước nên áp dụng cho mọi bệnh nhân. Nếu có vỡ xương sọ hay lún xương phải chụp CLVT. Trường hợp không có tổn thương xương sọ chỉ định chụp CLVT nếu bệnh nhân tri giác xấu dần co giật, liệt nửa người hay có dấu hiệu thần kinh khác. Tổn thương trên phim chụp CLVT cho quyết định lâm sàng cụ thể nhất phẫu thuật hay điều trị nội khoa. Những trường hợp không có chỉ định mổ, phải theo dõi bệnh nhân ở cơ sở y tế tối thiếu từ 48 – 72 giờ nhưng tốt nhất nên lưu bệnh nhân ở cơ sở y tế có máy chụp CLVT, có phẫu thuật viên thần kinh. Chiến lược theo dõi và xử trí CTSN – NCT phụ thuộc điều kiện từng quốc gia và cơ sở y tế. Theo dõi tại cơ sở y tế cần phải theo dõi tri giác, dấu hiệu thần kinh cư trú, đau dầu, buồn nôn, chóng mặt. Khi có biểu hiện nặng hơn phải chụp CLVT kiểm tra.
SƠ ĐỒ THEO DÕI BỆNH NHÂN CTSN – NCT
Tác giả: BSCKII. Phạm Cao Phong
Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình
