Căn cứ Chỉ thị số 25/CT-BYTNgày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT); Công văn số 4055/BHXH - CSYT ngày 23/12/2020 của BHXH Việt Nam về việc thực hiện Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; Công văn khẩn số 7312/BYT-BH về việc thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo điểm b Khoản 3 và Khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế. Ngày 30/12/2020, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã ban hành văn bản hướng dẫn các khoa, phòng triển khai thực hiện điểm b Khoản 3 và Khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (liên thông tuyến tỉnh đối với người bệnh điều trị nội trú) như sau:
1.Từ ngày 01/01/2021, người bệnh BHYT đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến khi vào điều trị nội trú được cơ quan Bảo hiểm xã hội chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và quyền lợi và mức hưởng ghi trên thẻ như người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến (bao gồm cả chi phí khám bệnh khi vào viện);
Không được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh (5%; 20%), không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Không được hưởng BHYT đối với khám chữa ngoại trú trái tuyến.
2. Người bệnh BHYT đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến vào điều trị nội trú trước 0 giờ ngày 01/01, ra viện sau 0 giờ ngày 01/01:
- Chi phí điều trị trước ngày 01/01/2021, thanh toán theo mức hưởng của người bệnh khám chữa bệnh trái tuyến là 60% theo phạm vi và mức hưởng ghi trên thẻ như hiện tại;
- Chi phí điều trị từ ngày 01/01/2021 đến khi ra viện, người bệnh được BHXH chi trả 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng ghi trên thẻ như người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Không tách đợt điều trị trên phiếu thanh toán.
3. Đối với trường hợp người bệnh vào khoa Cấp cứu có thời gian điều trị tại khoa Cấp cứu dưới 04 giờ; người bệnh được lập hồ sơ bệnh án, sử dụng thuốc và các dịch vụ kỹ thuật y tế sau đó vào viện, chuyển viện hoặc tử vong thì chi phí điều trị của người bệnh được BHXH chi trả 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng ghi trên thẻ như người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Trường hợp người bệnh vào khoa Cấp cứu có thời gian điều trị dưới 04 giờ, không làm hồ sơ bệnh án, chỉ khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng sau đó ra viện thì thanh toán như trường hợp khám chữa ngoại trú trái tuyến (không được hưởng BHYT).
4. Đối với trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh ngoại trú sau ngày 01/1/2021, sau khi kết thúc quy trình khám bệnh ngoại trú. Căn cứ vào tình trạng người bệnh, bác sĩ có chỉ định cho người bệnh nhập viện điều trị nội trú: yêu cầu người bệnh phải trình thẻ BHYT; nhập mã thẻ BHYT trước khi cho người bệnh nhập viện điều trị nội trú. Trong thời gian chờ hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, chi phí KCB của người bệnh tạm thời thanh toán như sau: toàn bộ chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, người bệnh phải tự thanh toán; chi phí điều trị tại khoa điều trị nội trú sẽ được Bảo hiểm xã hội thanh toán 100% theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT của người bệnh.
5. Việc sử dụng giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm Dương lịch đối với các bệnh được quản lý, điều trị bệnh mãn tính tạikhoa Khám bệnh:
Ngày tết dương lịch (01/01/2021) vào ngày thứ 6; kế tiếp là 02 ngày nghỉ (thứ Bảy, Chủ nhật). Người bệnh mắc các bệnh: ung thư, viêm gan, đái đường, tim mạch, suy thận mạn... giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính) như sau:
- Giấy chuyển tuyến trước ngày 01/01/2021 (từ ngày 28/12 - 31/12/2020): Được xác định là giấy chuyển tuyến cho cả năm 2021.
- Đối với người bệnh đang được lọc máu nhân tạo vào các ngày 01/01-03/01: giải quyết để người bệnh hưởng đúng tuyến và yêu cầu người bệnh bổ xung giấy chuyển tuyến vào các ngày từ 04/01/2021 - 06/01/2021.
6. Đăng ký BHYT
- Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác, không phân biệt thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu trong tỉnh hay ngoại tỉnh,khi đăng ký BHYT cho người bệnh nhập viện điều trị nội trú thì tích trên Module Quản lý tiếp đón và đóng dấu trên phiếu vào viện như sau:
+ Trường hợp có giấy chuyển tuyến: Đúng tuyến
+ Trường hợp không có giấy chuyển tuyến: Trái tuyến
+ Trường hợp cấp cứu: Cấp cứu
Để đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT và hạn chế những khó khăn, vướng mắc trong quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội, bệnh viện Đa khoa tỉnh kính đề nghị người bệnh và người nhà người bệnh phối hợp với bệnh viện triển khai thực hiện. Trong quá trình thực hiện nếu gặp khó khăn vướng mắc đề nghị phản ánh với lãnh đạo bệnh viện thông qua phòng KHTH để được giải quyết kịp thời.
BS.CKII.Nguyễn Văn Tuyên
