Hướng dẫn Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. 

Hướng dẫn Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế: KCB cấp cứu, chuyển tuyến, khám lại...

Luật BHYT của Quốc hội khóa XII, tại kỳ họp thứ 4, số 25/2008/QH 2012 ngày 14 tháng 11 năm 2008  và Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014 về sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã có các quy định về KCB BHYT.

Trong đó:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế (khoản 1 Điều 28 Luật BHYT).

* Tuy nhiên căn cứ Quyết định số 1911/QĐ-TTg ngày 15/11/2021 của Thủ tướng Chính phủ quy định về thực hiện kết nối, chia sẻ giữa Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư với các Cơ sở dữ liệu quốc gia, Cơ sở dữ liệu chuyên ngành. Thực hiện Thông báo kết luận số 331/TB-VPCP ngày 10/12/2021 của Thủ tướng Chính phủ Phạm Minh Chính tại phiên họp lần thứ nhất của Uỷ ban Quốc gia về chuyển đổi số ngày 30/11/2021 và Thông báo kết luận số 336/TB-VPCP ngày 11/12/2021 của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam về việc phát triển ứng dụng Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư phục vụ chuyển đổi số quốc gia và phát triển kinh tế - xã hội. Ngày 8/8/2022, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình bắt đầu triển khai tiếp đón người bệnh đến khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế bằng căn cước công dân có gắn chíp. Trường hợp người bệnh đến KCB có CCCD gắn chíp đã tích hợp BHYT, nhân viên tiếp đón sẽ quét mã QR code. Thẻ CCCD của người bệnh được tạm giữ như thẻ BHYT giấy trong quá trình khám chữa bệnh.

* Đối với người bệnh chưa có trình thẻ CCCD có gắn chíp, người bệnh có CCCD gắn chíp chưa được tích hợp mã thẻ BHYT vẫn được tiếp đón bằng thẻ BHYT giấy hoặc qua ứng dụng VssID như quy trình KCB BHYT hiện hành.

* Người có thẻ BHYT đi KCB tại nơi đăng ký ban đầu không đúng quy định tại khoản 1. Điều 28 Luật BHYT được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0.15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với trường hợp KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm thanh toán đối với trường hợp điều trị nội trú (Điều 30 Nghị định số 146/2018NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ).

* Theo quy định tại khoản 15, Điều 1 Luật sửa đổi Luật BHYT năm 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng với tỷ lệ như sau: Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú; Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú; Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh.

- Tuy nhiên, từ năm 2021, người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến ở tuyến tỉnh thì cũng được quỹ bảo hiểm thanh toán 100% chi phí trên phạm vi cả nước . Trong đó, mức hưởng được áp dụng cho từng loại thẻ, gồm:

+ 100% áp dụng với người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ…

+ 95% áp dụng với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

+ 80% áp dụng với các đối tượng khác.

- Đối với người bệnh ngoại trú trái tuyến thì quỹ BHYT không thanh toán chi phí KCB.

2. Về thủ tục khám, chữa bệnh BHYT cấp cứu: quy định tại khoản 2, 3, 4 Điều 28 Luật KCB.

2.1. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

- Từ ngày 1.1.2021, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khi tự đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thực hiện thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định (xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

- Tại cơ sở y tế tuyến tỉnh được: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi hưởng và mức hưởng quy định trên thẻ bảo hiểm y tế, không thanh toán đối với trường hợp đi khám chữa bệnh ngoại trú.

- Tuy nhiên, việc xác định tình trạng bệnh do bác sĩ tại bệnh viện chẩn đoán là trường hợp cấp cứu hay trường hợp thường.

2.2. Trường hợp chuyển tuyến điều trị (Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế):

* Người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

* Bệnh nhân khi được chuyển đến bệnh viện, cơ sở khám chữa khác cần phải có giấy chuyển tuyến tại bệnh viện hay cơ sở khám chữa bệnh tuyến hiện tại cấp.

* Giấy chuyển tuyến được cấp bởi người có thẩm quyền phải được sử dụng trong vòng 10 ngày kể từ ngày cấp.

* Đối với những trường hợp bệnh mạn tính thì hiệu lực được kéo dài đến ngày 31/12 trong năm đó. Trường hợp đến hết hiệu lực mà bệnh vẫn không khỏi thì giấy chuyển tuyến được gia hạn đến khi hết đợt điều trị.

* Tại Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT, quy định các trường hợp được chuyển tuyến như sau:

a, Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:

+ Bệnh nhân mắc những bệnh không phù hợp với khả năng chẩn đoán và điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh.

+ Nếu bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không đủ năng lực chẩn đoán, điều trị thì bệnh nhân sẽ được chuyển lên tuyến cao hơn.

+ Trước khi được chuyển bảo hiểm y tế, người bệnh cần phải có sự chỉ định chuyển tuyến phù hợp.

b, Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới:

Bệnh nhân chuyển từ tuyến trên xuống tuyến dưới thuộc những trường hợp đã được chẩn đoán bệnh, thông qua giai đoạn cấp cứu, đã được xác định, đảm bảo sự thuyên giảm của bệnh. Những trường hợp trên có thể được chuyển xuống tuyến dưới để tiếp tục điều trị.

c, Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến:

+ Bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh đúng tuyến không đủ cơ sở vật chất, kỹ thuật hoặc bệnh không phù hợp với năng lực khám và chữa trị do những điều kiện khách quan

+ Các bệnh phù hợp với cơ sở điều trị ở tuyến trên nhưng cần phải được thông qua bởi cơ quan có thẩm quyền.

 d, Chuyển bệnh nhân giữa các bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh cùng khu vực giáp ranh:

+ Việc chuyển tuyến giữa các bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh cùng địa bàn, hoặc khu vực giáp ranh để giúp bệnh nhân thuận lợi hơn trong việc điều trị và người nhà bệnh nhân dễ dàng chăm sóc.

+ Ngoài những trường hợp kể trên thì tất cả hình thức khám chữa bệnh tại các cơ sở, bệnh viện trái tuyến điều không đáp ứng những điều kiện hưởng quyền lợi chính xác từ BHYT.

Lưu ý: Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 5 được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.

Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2.3. Thủ tục chuyển bảo hiểm y tế lên tuyến trên (Điều 7, Thông tư số 14/2014/TT-BYT):

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến theo thủ tục sau đây:

a) Thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

b) Ký giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư này;

c) Trường hợp người bệnh cấp cứu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần liên hệ với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến; kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển; chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển;

d) Trường hợp người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp;

đ) Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến;

e) Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến: Thủ tục chuyển người bệnh về tuyến dưới được thực hiện theo quy định tại các điểm a, b, đ và e như trên.

3. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị:

- Người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Giấy hẹn khám khi được cấp, chỉ được sử dụng 1 lần vào thời gian được ghi cụ thể trong giấy.

Hương Giang - Lan Hương

 

 

192 Go top

Tin nổi bật

Trưởng Ban Biên Tập: BS.CKII.Chu Thị Giang - Phó Giám đốc phụ trách
Ghi rõ nguồn www.benhvienninhbinh.vn khi sử dụng lại thông tin từ website này.
Các đồng nghiệp, các công tác viên muốn đóng góp bài viết vui lòng vào phần Liên hệ
Địa chỉ: Đường Tuệ Tĩnh - Phường Nam Thành - Thành Phố Ninh Bình
Fax: 02293.871.030 Website: benhvienninhbinh.vn
Đăng nhập